Principali problemi trattati

Impotenza

La parola “amore” non si applica che alle manifestazioni sessuali umane, nelle quali la funzione sessuale ha acquistato una importanza ed una finalità che sorpassano la semplice propagazione della specie. Da questo fatto ha origine quella che ormai si chiama ed impone come “questione sessuale”.
I.Bloch, 1906

Finalmente possiamo dichiararci impotenti senza vergogna, dopo avere tentato di nascondere la nostra vera condizione alimentando il mito del supermaschio, dopo avere tenuto nascosto il nostro segreto a moglie, amanti, parenti e amici, dopo avere silenziosamente sofferto per l’impietosa diagnosi di qualche medico incauto che chiamava impotenza la nostra mancanza di erezione, possiamo spogliarci delle vesti del seduttore, sperimentare il gusto della verità e definirci insicuri, incerti, inesperti e soprattutto impotenti ! Forse perché abbiamo a nostra disposizione la pillola che, a quanto si dice fa recuperare, forse perché siamo stanchi di vantarci delle nostre incredibili prestazioni, forse perché l’impotenza è la scelta culturale e transculturale dell’uomo del 2000.

L’uso del termine “impotenza” comune nel definire la “disfunzione erettiva” è discutibile, non solo perché è dispregiativo, ma anche perché la definizione è inappropriata visto che l’impotenza è una condizione per cui non è possibile ottenere e/o mantenere una erezione sufficiente per il rapporto sessuale. E’ una patologia molto più frequente di quanto si possa ritenere e solo negli ultimi anni il fenomeno ha assunto delle proporzioni più ampie anche grazie alla maggiore informazione in materie uro-andrologiche e sessuologiche che i medici di famiglia, gli specialisti e non ultimi i mezzi di comunicazione hanno operato sulla popolazione. Recenti studi epidemiologici hanno riportato una incidenza del 10% (1 uomo su 10 ha problemi di erezione) nella popolazione maschile nei paesi occidentali che sale al 30% nei maschi oltre i 60 anni.

Usualmente l’impotenza viene classificata come impotenza organica e impotenza psicogena. La prima trova le sue cause in varie patologie d’organo o apparato; la seconda genera da meccanismi psicologici disfunzionali che conducono ad ansia legata alla prestazione sessuale e a condizioni di evitamento dei rapporti e delle situazioni che ad essi possono condurre. Comunque difficilmente vi sono forme di deficit erettile che possono essere classificate in base a questa grossolana suddivisione. Infatti tutte le impotenze organiche vengono aggravate dallo stato d’ansia e di depressione che da esse genera e di contro tutte le forme psicogene subiscono influenze marcate da alterazioni neuroendocrine e metaboliche che l’ansia e la depressione determinano.

Cause organiche dell’impotenza

Malattie neurologiche
  • Lesioni e tumori del lobo temporale e frontale
  • Lesioni del midollo spinale (causano deficit erettili diversi a seconda della localizzazione e della completezza della lesione).
  • Lesioni incomplete sono ancora compatibili con erezioni normali ma va valutato attentamente il grado di compromissione midollare e la sede. Le lesioni complete determinano impotenza neurogena. Questa sarà caratterizzata da impossibilità ad avere erezioni di tipo psicogeno se la lesione interessa il midollo spinale al di sopra del centro sacrale e sarà quindi conservata l’erezione riflessa che, però, mancando l’amplificazione degli stimoli psicologici spesso è insufficiente per un rapporto sessuale. Oppure si avranno solo erezioni psicogene se la lesione midollare interessa il centro sacrale. Le lesioni che coinvolgono entrambi i centri non permettono erezioni.
  • Lesioni delle vie sensitive (diabete, tabe dorsale, sclerosi multipla, polineuropatia alcolica e quelle forme dovute a tossici quali il piombo o il mercurio.)
  • Lesione dei nervi erigentes e esiti di chirurgia radicale pelvica (cistectomie radicali, prostatectomie radicali,ecc) per la sezione dei nervi.
Farmaci
  • Antiipertensivi: quasi tutti i più comuni farmaci per l’ipertensione arteriosa determinano un calo delle prestazioni sessuali (tra il 10 e il 40% dei casi). Soltanto due famiglie di questi farmaci non annoverano tra gli effetti collaterali l’impotenza. Queste sono gli ACE-inibitori e gli alfa-litici. Tutti i farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale, neurolettici, antidepressivi,ansiolitici, possono provocare deficit erettile per azione sedativa, anticolinergica, antidopaminergica e antagonista alfa.
  • Droghe: l’assunzione cronica di tutte le droghe determina impotenza per gli effetti sul sistema nervoso centrale. Va quindi sfatato l’uso di droga per migliorare la prestazione sessuale perchè se è vero che l’assunzione singola di droga, grazie a effetti di disinibizione, può migliorare la prestazione, è altrettanto vero che prestissimo subentrano gli effetti negativi per uso cronico o eccessivo.
    Alcuni farmaci per la terapia dell’ulcera gastrica (cimetidina, in misura minore ranitidina) provocano impotenza. per il loro potere antiandrogeno e iperprolattinemizzante. Di contro la famotidina non provoca tali effetti.
Malattie endocrine
  • Ipogonadismi
  • Iperprolattinemia
  • Malattie vascolari: arteriosclerosi, arteriti, lesioni traumatiche o post-chirurgiche che sovvertono l’anatomia arteriosa del pene o dei vasi che riforniscono sangue (biforcazione iliaca, ar.iliache, ar.pudende, ar.cavernose)
Malattie del pene
  • Recurvati
  • Induratio penis plastica

Cause psichiche

L’impotenza psicogena può essere associata ad una perdita generale di libido e difficoltà eiaculatoria, ma la patologia essenziale è l’impedimento del riflesso erettivo. A questo proposito si può dire che esiste una casistica nello schema dell’impotenza che differisce da paziente a paziente: ci sono uomini che non riescono ad ottenere un’erezione durante i preliminari erotici, altri raggiungono facilmente l’erezione, ma la perdono o nel momento che precede l’introduzione, o durante l’introduzione, o durante il coito. Altri uomini sono impotenti durante il rapporto sessuale ma possono mantenere l’erezione durante la manipolazione manuale o orale. Ci sono uomini che riescono ad avere un’erezione soltanto se è la donna a dominare la situazione sessuale, mentre altri diventano impotenti se la donna cerca di assumere il controllo. Alcuni soffrono di impotenza totale: non riescono nemmeno ad avere un’erezione parziale con qualsiasi partner, in qualsiasi circostanza. Altri soffrono di impotenza situazionale e trovano difficoltà erettive solo in circostante specifiche.

I pazienti si possono suddividere in due categorie cliniche:

1) quelli che soffrono di impotenza primaria e non sono mai stati potenti con una donna, sebbene siano in grado di ottenere buone erezioni con la masturbazione od in altre situazioni;

2) i pazienti affetti da impotenza secondaria e cioè coloro che avevano funzionato bene per un certo periodo prima che insorgesse la disfunzione erettiva.

Ancora oggi, a livello culturale e sociale l’autostima di un maschio si fonda in maniera preponderante sulla sua erezione. Di conseguenza capita spesso che a una depressione secondaria segua un episodio di impotenza. E’ vero anche il contrario e cioè che la depressione possa essere una causa dell’impotenza e quindi deve essere superata prima che quest’ultimo possa rispondere al trattamento. Una analoga relazione reciproca esiste tra difficoltà erettive e discordia coniugale, dove l’impotenza può avere un ruolo distruttivo nella relazione di coppia, ma può anche essere causata da un rapporto già conflittuale e deteriorato. In passato si riteneva che l’impotenza fosse sempre indice di una psicopatologia profonda, attualmente, grazie ad una maggior conoscenza in questo campo, si sa che anche fattori che operano immediatamente, come “l’ansia da prestazione”, provocano frequentemente disfunzioni sessuali.. Fondamentali nell’esplicazione dell’impotenza sono i fattori di ansia causali immediati che operano “qui e ora” e che sono capaci di esercitare un effetto diretto ed immediato sulla qualità erettiva.

Tra questi fattori hanno una particolare preminenza:

1) la riluttanza della coppia ad impegnarsi in un comportamento sessuale che sia eccitante e stimolante per entrambi;

2) la paura dell’insuccesso sessuale, la pressione di richieste perentorie di prestazione;

3) l’incapacità dell’uomo, per una varietà di ragioni, come il senso di colpa ed un conflitto, ad abbandonarsi alle sue sensazioni sessuali;

4) la tendenza ad erigere difese percettive, ed intellettuali contro il piacere erotico.

La paura di essere incapace di portare a compimento l’atto sessuale è forse la più importante causa immediata di impotenza e questa preoccupazione è spesso accompagnata da uno stato emotivo di paura e dalla tendenza da parte del soggetto a focalizzare la sua attenzione sullo stato della sua erezione, il che assicura l’avverarsi della profezia.
Alcune volte reazioni emozionali molto intense legate all’insuccesso ed all’anticipazione di quest’ultimo possono assumere proporzioni paranoiche o di panico. L’ansia anticipatoria relativa alla prestazione sessuale da inizio ad un circolo vizioso di paure dell’impotenza con una probabile escalation da un singolo episodio di risposta erettiva passeggera, ad uno stato d’impotenza grave o cronica. L’impotenza che risulta dalla paura dell’insuccesso segue frequentemente al comando od alla richiesta perentoria di prestazione sessuale.
Non è raro che la storia sessuale di un uomo impotente riveli che l’episodio che ha innescato la difficoltà erettiva corrisponda ad una occasione in cui il paziente aveva tentato il coito su richiesta del partner provocando in lui senso di colpa, conflitto e collera, sufficienti a precludere ogni sua reattività sessuale. In questi casi le terapie comunemente impiegate sono finalizzate alla creazione di una situazione “inesigente” affinché le interazioni della coppia siano orientate al fine del piacere sessuale invece che della prestazione.
Vi sono altre situazioni in cui il desiderio di procurare piacere al partner, che è un requisito importante per fare all’amore in modo soddisfacente, può diventare una volontà ossessiva di dare piacere, di servire, di non deludere per timore che se l’uomo non si esibisce in una prestazione ottimale potrebbe essere abbandonato. Situazioni come queste possono creare pressioni sufficienti a compromettere la sua reazione erettiva. Molte persone esprimono così la paura di restare sole ed anticipano quella di essere respinte.
Costoro investono il partner di un valore genitoriale trasferenziale e sono terrorizzate dalla possibilità di essere “nuovamente” respinte ed abbandonate. Queste persone sentono costantemente il bisogno di dimostrarsi speciali, indispensabili. In questi casi le procedure di trattamento rapido non possono risolvere problemi simbiotici fondamentali, ma possono restituire al paziente la sicurezza nella transazione sessuale specifica, dimostrando il valore di un temporaneo “egoismo” che permetta alla coppia di dare e ricevere a turno, perdendosi nell’esperienza sessuale, focalizzando la loro attenzione sulle proprie sensazioni durante l’episodio amoroso.
I conflitti e le paure sessuali danno origine a difese percettive ed intellettuali che le persone possono erigere contro le esperienze erotiche, interferendo con la sospensione del controllo cosciente e l’abbandono all’esperienza sessuale. Queste persone non riescono a ricavare sensazioni molto profonde, oppure se ne distaccano rapidamente con un comportamento di autosservazione o con pensieri critici ossessivi e mantengono uno stretto controllo sulle proprie emozioni e sulle reazioni sessuali.
Questo fenomeno è stato definito da Masters e Johnson SPECTATORING, cioè la tendenza ad osservare con gli occhi di un giudice la propria maniera di fare l’amore con conseguenti risultati distruttivi per la sessualità e più nello specifico nella qualità erettiva. Questo fenomeno si riscontra in persone perfezioniste ed insicure, che hanno paura di fidarsi del prossimo e persone con tendenza alla paranoia. Un’altra difesa comune contro l’ansia ed il senso di colpa derivanti dalle sensazioni sessuali è quella di non ammettere di provare sensazioni erotiche o di impedire a se stessi di provarle.
Molte persone si mostrano per questa ragione “indifferenti” a quelle sensazioni sessuali ed erotiche di tenerezza ed amore che normalmente sono suscitate dai baci, dai contatti fisici e dalle carezze. Questo tipo di approccio che si basa sulla lettura ed il tentativo di modificare il sistema sessuale immediatamente distruttivo, limita l’efficacia terapeutica ad un campo piuttosto ristretto. Infatti se è vero che l’ansia da prestazione e le difese ossessive nascono come reazioni ad esperienze immediate, hanno però spesso radici più profonde situate nella personalità del soggetto e nelle interazioni della coppia.

Tre linee guida per l’impotenza

1) è una patologia che può avere varie cause alla quale non bisogna rassegnarsi perchè, qualunque sia la causa, porta sempre inevitabilmente ad uno stato di insoddisfazione e di depressione che altera tutti gli aspetti della vita di un uomo;

2) va affrontata subito e va formulata la diagnosi esatta per poter utilizzare lo strumento terapeutico più appropriato per il singolo caso;

3) ha sempre una soluzione e tutti possono tornare ad avere una erezione soddisfacente per una vita sessuale e sociale serena.

La diagnosi

La diagnostica dell’impotenza erettile comprende:

Colloquio orientativo con anamnesi: se si evidenzia un dubbio di origine organica del problema si svolgono i seguenti esami

  • Ecografia peniena e testicolare
  • Esami ematochimici generali ed assetto ormonale
  • Monitoraggio delle erezioni notturne
  • Test dinamico con prostaglandine
  • Valutazione della sensibilità cutanea peniena agli stimoli vibratori
  • Eco-Doppler penieno
  • Cavernosometria/grafia

La terapia

La multifattorialità dell’origine del deficit erettile necessita di un approccio integrato tra diversi specialisti, (urologo, andrologo, endocrinologo, sessuologo, psichiatra, psicologo) sia nella fase della diagnosi che in quella della terapia, in quanto tutte le forme di deficit erettile traggono giovamento dal trattamento psicoterapico da solo o, più di frequente, in combinazione con terapie mediche o chirurgiche.

Esistono pertanto diversi tipologie terapeutiche che vanno individualizzate:

  • Terapia sessuologica o psicoterapia
  • Terapia farmacologica (Sildenafil, apomorfina) e farmacoprotesi (prostaglandine)
  • Terapia chirurgica vascolare e protesica
  • Terapia ormonale

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femminili (anorgasmia, calo del desiderio, vaginismo)
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