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Impotenza
sessuale
La parola “amore” non si
applica che alle manifestazioni sessuali umane, nelle quali
la funzione sessuale ha acquistato una importanza ed una finalità
che sorpassano la semplice propagazione della specie. Da questo
fatto ha origine quella che ormai si chiama ed impone come
“questione sessuale”.
I.Bloch, 1906
Finalmente possiamo dichiararci impotenti senza
vergogna, dopo avere tentato di nascondere la nostra vera
condizione alimentando il mito del supermaschio, dopo avere
tenuto nascosto il nostro segreto a moglie, amanti, parenti
e amici, dopo avere silenziosamente sofferto per l’impietosa
diagnosi di qualche medico incauto che chiamava impotenza
la nostra mancanza di erezione, possiamo spogliarci delle
vesti del seduttore, sperimentare il gusto della verità
e definirci insicuri, incerti, inesperti e soprattutto impotenti
! Forse perché abbiamo a nostra disposizione la pillola
che, a quanto si dice fa recuperare, forse perché siamo
stanchi di vantarci delle nostre incredibili prestazioni,
forse perché l’impotenza è la scelta culturale
e transculturale dell’uomo del 2000.
L’uso del termine “impotenza”
comune nel definire la “disfunzione erettiva” è
discutibile, non solo perché è dispregiativo,
ma anche perché la definizione è inappropriata
visto che l’impotenza è una condizione per cui
non è possibile ottenere e/o mantenere una erezione
sufficiente per il rapporto sessuale. E' una patologia molto
più frequente di quanto si possa ritenere e solo negli
ultimi anni il fenomeno ha assunto delle proporzioni più
ampie anche grazie alla maggiore informazione in materie uro-andrologiche
e sessuologiche che i medici di famiglia, gli specialisti
e non ultimi i mezzi di comunicazione hanno operato sulla
popolazione. Recenti studi epidemiologici hanno riportato
una incidenza del 10% (1 uomo su 10 ha problemi di erezione)
nella popolazione maschile nei paesi occidentali che sale
al 30% nei maschi oltre i 60 anni.
Usualmente l'impotenza viene classificata come
impotenza organica e impotenza psicogena. La prima trova le
sue cause in varie patologie d'organo o apparato; la seconda
genera da meccanismi psicologici disfunzionali che conducono
ad ansia legata alla prestazione sessuale e a condizioni di
evitamento dei rapporti e delle situazioni che ad essi possono
condurre. Comunque difficilmente vi sono forme di deficit
erettile che possono essere classificate in base a questa
grossolana suddivisione. Infatti tutte le impotenze organiche
vengono aggravate dallo stato d'ansia e di depressione che
da esse genera e di contro tutte le forme psicogene subiscono
influenze marcate da alterazioni neuroendocrine e metaboliche
che l'ansia e la depressione determinano.
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Cause organiche
dell’impotenza
Malattie neurologiche
- Lesioni e tumori del lobo temporale e frontale
- Lesioni del midollo spinale (causano deficit
erettili diversi a seconda della localizzazione e della
completezza della lesione). Lesioni incomplete sono ancora
compatibili con erezioni normali ma va valutato attentamente
il grado di compromissione midollare e la sede. Le lesioni
complete determinano impotenza neurogena. Questa sarà
caratterizzata da impossibilità ad avere erezioni
di tipo psicogeno se la lesione interessa il midollo spinale
al di sopra del centro sacrale e sarà quindi conservata
l'erezione riflessa che, però, mancando l'amplificazione
degli stimoli psicologici spesso è insufficiente
per un rapporto sessuale. Oppure si avranno solo erezioni
psicogene se la lesione midollare interessa il centro sacrale.
Le lesioni che coinvolgono entrambi i centri non permettono
erezioni.
- Lesioni delle vie sensitive (diabete, tabe
dorsale, sclerosi multipla, polineuropatia alcolica e quelle
forme dovute a tossici quali il piombo o il mercurio.)
- Lesione dei nervi erigentes e esiti di chirurgia
radicale pelvica (cistectomie radicali, prostatectomie radicali,ecc)
per la sezione dei nervi.
Farmaci
- Antiipertensivi: quasi tutti i più
comuni farmaci per l'ipertensione arteriosa determinano
un calo delle prestazioni sessuali (tra il 10 e il 40% dei
casi). Soltanto due famiglie di questi farmaci non annoverano
tra gli effetti collaterali l'impotenza. Queste sono gli
ACE-inibitori e gli alfa-litici
- Tutti i farmaci che agiscono sul sistema nervoso
centrale, neurolettici, antidepressivi,ansiolitici, possono
provocare deficit erettile per azione sedativa, anticolinergica,
antidopaminergica e antagonista alfa.
- Droghe: l'assunzione cronica di tutte le droghe
determina impotenza per gli effetti sul sistema nervoso
centrale. Va quindi sfatato l'uso di droga per migliorare
la prestazione sessuale perchè se è vero che
l'assunzione singola di droga, grazie a effetti di disinibizione,
può migliorare la prestazione, è altrettanto
vero che prestissimo subentrano gli effetti negativi per
uso cronico o eccessivo.
- Alcuni farmaci per la terapia dell'ulcera
gastrica (cimetidina, in misura minore ranitidina) provocano
impotenza. per il loro potere antiandrogeno e iperprolattinemizzante.
Di contro la famotidina non provoca tali effetti.
Malattie endocrine
- Ipogonadismi
- Iperprolattinemia
Malattie vascolari
arteriosclerosi, arteriti, lesioni traumatiche
o post-chirurgiche che sovvertono l'anatomia arteriosa del
pene o dei vasi che riforniscono sangue (biforcazione iliaca,
ar.iliache, ar.pudende, ar.cavernose)
Malattie del pene
- Recurvatio
- Induratio penis plastica
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Cause psichiche
dell’impotenza
L'impotenza psicogena può essere associata
ad una perdita generale di libido e difficoltà eiaculatoria,
ma la patologia essenziale è l'impedimento del riflesso
erettivo. A questo proposito si può dire che esiste
una casistica nello schema dell’impotenza che differisce
da paziente a paziente: ci sono uomini che non riescono ad
ottenere un’erezione durante i preliminari erotici, altri
raggiungono facilmente l'erezione, ma la perdono o nel momento
che precede l’introduzione, o durante l'introduzione,
o durante il coito. Altri uomini sono impotenti durante il
rapporto sessuale ma possono mantenere l'erezione durante
la manipolazione manuale o orale. Ci sono uomini che riescono
ad avere un'erezione soltanto se è la donna a dominare
la situazione sessuale, mentre altri diventano impotenti se
la donna cerca di assumere il controllo. Alcuni soffrono di
impotenza totale: non riescono nemmeno ad avere un'erezione
parziale con qualsiasi partner, in qualsiasi circostanza.
Altri soffrono di impotenza situazionale e trovano difficoltà
erettive solo in circostante specifiche.
I pazienti si possono suddividere in due categorie
cliniche:
1) quelli che soffrono di impotenza primaria
e non sono mai stati potenti con una donna, sebbene siano
in grado di ottenere buone erezioni con la masturbazione od
in altre situazioni;
2) i pazienti affetti da impotenza secondaria
e cioè coloro che avevano funzionato bene per un certo
periodo prima che insorgesse la disfunzione erettiva.
Ancora oggi, a livello culturale e sociale l'autostima
di un maschio si fonda in maniera preponderante sulla sua
erezione. Di conseguenza capita spesso che a una depressione
secondaria segua un episodio di impotenza. E' vero anche il
contrario e cioè che la depressione possa essere una
causa dell'impotenza e quindi deve essere superata prima che
quest'ultimo possa rispondere al trattamento. Una analoga
relazione reciproca esiste tra difficoltà erettive
e discordia coniugale, dove l'impotenza può avere un
ruolo distruttivo nella relazione di coppia, ma può
anche essere causata da un rapporto già conflittuale
e deteriorato. In passato si riteneva che l'impotenza fosse
sempre indice di una psicopatologia profonda, attualmente,
grazie ad una maggior conoscenza in questo campo, si sa che
anche fattori che operano immediatamente, come “l’ansia
da prestazione”, provocano frequentemente disfunzioni
sessuali.. Fondamentali nell’esplicazione dell’impotenza
sono i fattori di ansia causali immediati che operano "qui
e ora" e che sono capaci di esercitare un effetto diretto
ed immediato sulla qualità erettiva.
Tra questi fattori hanno una particolare preminenza:
1) la riluttanza della coppia ad impegnarsi in
un comportamento sessuale che sia eccitante e stimolante per
entrambi;
2) la paura dell'insuccesso sessuale, la pressione
di richieste perentorie di prestazione;
3) l’incapacità dell'uomo, per una
varietà di ragioni, come il senso di colpa ed un conflitto,
ad abbandonarsi alle sue sensazioni sessuali;
4) la tendenza ad erigere difese percettive,
ed intellettuali contro il piacere erotico.
La paura di essere incapace di portare a compimento
l'atto sessuale è forse la più importante causa
immediata di impotenza e questa preoccupazione è spesso
accompagnata da uno stato emotivo di paura e dalla tendenza
da parte del soggetto a focalizzare la sua attenzione sullo
stato della sua erezione, il che assicura l'avverarsi della
profezia.
Alcune volte reazioni emozionali molto intense legate all'insuccesso
ed all'anticipazione di quest'ultimo possono assumere proporzioni
paranoiche o di panico. L'ansia anticipatoria relativa alla
prestazione sessuale da inizio ad un circolo vizioso di paure
dell'impotenza con una probabile escalation da un singolo
episodio di risposta erettiva passeggera, ad uno stato d'impotenza
grave o cronica. L'impotenza che risulta dalla paura dell'insuccesso
segue frequentemente al comando od alla richiesta perentoria
di prestazione sessuale.
Non è raro che la storia sessuale di un uomo impotente
riveli che l'episodio che ha innescato la difficoltà
erettiva corrisponda ad una occasione in cui il paziente aveva
tentato il coito su richiesta del partner provocando in lui
senso di colpa, conflitto e collera, sufficienti a precludere
ogni sua reattività sessuale. In questi casi le terapie
comunemente impiegate sono finalizzate alla creazione di una
situazione "inesigente" affinché le interazioni
della coppia siano orientate al fine del piacere sessuale
invece che della prestazione.
Vi sono altre situazioni in cui il desiderio di procurare
piacere al partner, che è un requisito importante per
fare all'amore in modo soddisfacente, può diventare
una volontà ossessiva di dare piacere, di servire,
di non deludere per timore che se l'uomo non si esibisce in
una prestazione ottimale potrebbe essere abbandonato. Situazioni
come queste possono creare pressioni sufficienti a compromettere
la sua reazione erettiva. Molte persone esprimono così
la paura di restare sole ed anticipano quella di essere respinte.
Costoro investono il partner di un valore genitoriale trasferenziale
e sono terrorizzate dalla possibilità di essere “nuovamente”
respinte ed abbandonate. Queste persone sentono costantemente
il bisogno di dimostrarsi speciali, indispensabili. In questi
casi le procedure di trattamento rapido non possono risolvere
problemi simbiotici fondamentali, ma possono restituire al
paziente la sicurezza nella transazione sessuale specifica,
dimostrando il valore di un temporaneo "egoismo"
che permetta alla coppia di dare e ricevere a turno, perdendosi
nell'esperienza sessuale, focalizzando la loro attenzione
sulle proprie sensazioni durante l'episodio amoroso.
I conflitti e le paure sessuali danno origine a difese percettive
ed intellettuali che le persone possono erigere contro le
esperienze erotiche, interferendo con la sospensione del controllo
cosciente e l'abbandono all'esperienza sessuale. Queste persone
non riescono a ricavare sensazioni molto profonde, oppure
se ne distaccano rapidamente con un comportamento di autosservazione
o con pensieri critici ossessivi e mantengono uno stretto
controllo sulle proprie emozioni e sulle reazioni sessuali.
Questo fenomeno è stato definito da Masters e Johnson
SPECTATORING, cioè la tendenza ad osservare con gli
occhi di un giudice la propria maniera di fare l'amore con
conseguenti risultati distruttivi per la sessualità
e più nello specifico nella qualità erettiva.
Questo fenomeno si riscontra in persone perfezioniste ed insicure,
che hanno paura di fidarsi del prossimo e persone con tendenza
alla paranoia. Un'altra difesa comune contro l'ansia ed il
senso di colpa derivanti dalle sensazioni sessuali è
quella di non ammettere di provare sensazioni erotiche o di
impedire a se stessi di provarle.
Molte persone si mostrano per questa ragione "indifferenti"
a quelle sensazioni sessuali ed erotiche di tenerezza ed amore
che normalmente sono suscitate dai baci, dai contatti fisici
e dalle carezze. Questo tipo di approccio che si basa sulla
lettura ed il tentativo di modificare il sistema sessuale
immediatamente distruttivo, limita l'efficacia terapeutica
ad un campo piuttosto ristretto. Infatti se è vero
che l'ansia da prestazione e le difese ossessive nascono come
reazioni ad esperienze immediate, hanno però spesso
radici più profonde situate nella personalità
del soggetto e nelle interazioni della coppia.
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Impotenza e psicanalisi
Freud nel 1912 scriveva nel Secondo contributo
alla psicologia della vita amorosa, “Sulla più
comune degradazione della vita amorosa”: “Se chi
pratica la psicoanalisi si domanda per quale male si ricorra
al suo aiuto con maggior frequenza, deve rispondere che -
a prescindere dalle molte forme d’angoscia - ciò
avviene per impotenza psichica. Questo singolare disturbo
colpisce uomini di natura fortemente libidinosa e si manifesta
nel fatto che gli organi esecutivi della sessualità
rifiutano il compimento dell’atto sessuale, quantunque
possano dimostrarsi, prima e dopo, intatti e idonei alla prestazione
sessuale e quantunque esista una forte propensione psichica
a compiere l’atto.”
Già Freud sottolineava nel 1912 la necessità,
oggigiorno più che mai attuale, di porre una diagnosi
differenziale tra disfunzioni erettili di natura organica
e psichica. La valutazione globale dei disturbi dell’erezione
richiama, infatti, la necessità di approfondire gli
aspetti diagnostici funzionali e ormonali della disfunzione
sessuale e in seguito di applicarsi all’analisi della
componente psichica. L’atto sessuale può venire
ostacolato da complessi meccanismi psicodinamici: ciascuna
fase, infatti, può essere turbata da ansie e paure
inconsce infantili, e l’ostacolo può andare da
una semplice inibizione fino ad una vera e propria ostilità
nei confronti dell’altro sesso.
A livello individuale la scuola psicoanalitica attribuisce
all’impotenza e alle disfunzioni erettili un significato
difensivo: inconsciamente l’individuo crede che l’attività
sessuale costituisca una trasgressione. L’impotente nutre
pertanto una profonda, inconscia paura della sessualità
e demanda al corpo di difenderla dall’atto che teme.
Questa paura é legata all’ansia (o angoscia) di
castrazione, cioé all’idea inconscia che il pene
possa venire leso mentre sta nella vagina. Alle volte la vagina
é vista proprio come un organo castrante, la cui immagine
incute terrore.
Talora, ad essere vista come possibile agente di castrazione
é una figura esterna, identificata con la divinità
o con il proprio padre. Altri soggetti nutrono il timore di
indebolirsi, di contrarre malattie veneree, o di essere causa
di gravidanze indesiderate, rievocando così lo spettro
di minacce subite nell’età infantile. Ancora vi
può essere il timore di ferire o rovinare la donna
amata, proiettando così sulla partner la propria ansia
di castrazione. Ovviamente a livello inconscio il paziente
non espone al terapeuta, né accetta personalmente,
una spiegazione di questo genere, che può emergere
solamente attraverso un trattamento psicoterapico. Comunque
il paziente affetto da disfunzioni erettili é in grado
di manifestare questo vissuto della donna “castrante”,
anche se in maniera più superficiale e razionale.
Ad esempio, spesso questi individui definiscono le donne come
prevaricatrici, come “false” compagne che mirano
a sopraffare l’uomo, come capaci di manovrare il maschio
piegandolo ai loro capricci, come esseri avidi di potere.
L’immagine negativa della donna deriverebbe, sempre secondo
l’ottica psicoanalitica, dal mancato superamento del
complesso edipico, per cui nei casi più semplici e
più tipici l’impotenza si basa sul persistere
di un inconscio attaccamento sessuale alla madre. L’analisi
psicodinamica dei disturbi sessuali si é rivelata estremamente
preziosa sia nei casi di impotenza primaria sia in quelli
di impotenza selettiva.
Nei giovani soggetti risulta, infatti, assai evidente come
l’attaccamento alla madre condizioni il rifiuto alla
sessualità. Questi pazienti solitamente dichiarano
che solamente una donna con caratteristiche fisiche o psicologiche
simili a quelle della propria madre é in grado di comprenderli.
D’altro canto si mostrano dubbiosi sulla possibilità
di trovare una simile partner in quanto tutte le donne, ad
eccezione della propria madre, si rivelano sempre essere delle
persone negative se non delle “donnacce”. L’idealizzazione
della figura materna rappresenta un pericolo per la potenza
del figlio, il quale, se eccessivamente dipendente dalla moglie,
userà l’impotenza come un mezzo per dare sfogo
all’aggressività repressa, un mezzo per tormentare
la moglie-madre che non riesce ad ottenere una risposta, cioé
l’erezione. In maniera del tutto opposta, altre volte,
soprattutto in uomini dalle molte avventure sentimentali e
che non hanno contratto legami durevoli, l’improvvisa
impotenza con una nuova partner può essere il risultato
inconscio di vendetta contro colei che rappresenta tutte le
donne che non l’hanno mai amato, e soprattutto la madre
che l’ha trattato male.
E’ questo un caso di impotenza selettiva, cioé
di un disturbo dell’erezione che insorge con una determinata
partner e non con le altre. La donna continua spesso ad incarnare
una figura pericolosa, specie nei casi in cui il pericolo
consiste nel fare innamorare il paziente che invece riesce
ad avere rapporti normali con conoscenze occasionali. Una
relazione importante può portarlo a confrontarsi seriamente
con la donna e magari a rompere il legame con la madre. I
dati psicoanalitici e psicodimanici individuali si correlano
alla dimensione relazionale. I pazienti affetti da impotenza
primaria solitamente scelgono donne di tipo infantile, timide,
deboli, passive. Qesto genere di relazione di coppia esclude
di fatto la sessualità matura, fino a dar vita ai “matrimoni
bianchi” in cui é facile evidenziare un’associazione
fra impotenza maschile e vaginismo femminile. Questo indica
una condizione di specularità tra i partner.
L’uomo impotente, legato all’attrazione infantile
per la madre, sceglie una donna rassicurante e lontana dal
temuto modello di femminilità castrante. Viceversa
la donna infantile, che teme l’uomo sessualmente attivo,
sceglie un compagno “bambino”: la relazione di coppia
privilegia, pertanto, la tenerezza, la gentilezza e la solidarietà,
dando poca importanza alla vita sessuale. Il mondo dei coniugi
appare dominato dalla paura del mondo esterno e del reciproco
abbandono: questi timori simboleggiano la paura di crescere
e doversi confrontare l’uno con la donna adulta e l’altra
con l’uomo adulto. Per quel che riguarda l’impotenza
secondaria, i soggetti che ne sono affetti appaiono assumere
nella coppia una posizione passiva e dipendente, lasciando
alla moglie uno speculare atteggiamento direttivo, spesso
con funzioni iperprotettive-materne.
Per concludere, vorrei citare nuovamente Freud
a proposito di casi in cui “l’uomo si sente limitato
dal rispetto per la donna e sviluppa la sua piena potenza
solo quando ha dinanzi a sé un oggetto sessuale degradato;
ciò trova a sua volta una spiegazione nella circostanza
che entrano a far parte delle sue mete sessuali componenti
perverse che egli non ha il coraggio di soddisfare con una
donna stimata. Prova un pieno godimento sessuale solo quando
può abbandonarsi senza ritegno al soddisfacimento,
cosa che per esempio non osa fare con la moglie costumata.
Da qui deriva allora il suo bisogno di un oggetto sessuale
degradato, di una donna eticamente inferiore alla quale non
si debbano attribuire titubanze estetiche, di una donna che
non sa nulla di lui e non può giudicarlo nelle altre
occasioni della vita......Non esito ad attribuire anche questo
comportamento, così frequente nella vita amorosa degli
uomini civili, ai due fattori che intervengono nell’autentica
impotenza psichica: l’intensa fissazione incestuosa dell’infanzia
e la frustrazione reale dell’adolescenza. ... Pertanto
un’affermazione che suona poco amena o addirittura paradossale
risulta tuttavia inevitabile: diventerà veramente libero
e perciò felice nella vita amorosa solo colui che abbia
superato il rispetto dinanzi alla donna e si sia abituato
all’idea dell’incesto con la madre o la sorella.”
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Tre linee guida
per l'impotenza
1) è una patologia che può avere
varie cause alla quale non bisogna rassegnarsi perchè,
qualunque sia la causa, porta sempre inevitabilmente ad uno
stato di insoddisfazione e di depressione che altera tutti
gli aspetti della vita di un uomo;
2) va affrontata subito e va formulata la diagnosi
esatta per poter utilizzare lo strumento terapeutico più
appropriato per il singolo caso;
3) ha sempre una soluzione e tutti possono tornare
ad avere una erezione soddisfacente per una vita sessuale
e sociale serena.
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La diagnosi
La diagnostica dell’impotenza
erettile comprende:
Colloquio orientativo con anamnesi: se si evidenzia
un dubbio di origine organica del problema si svolgono i seguenti
esami
- Ecografia peniena e testicolare
- Esami ematochimici generali ed assetto ormonale
- Monitoraggio delle erezioni notturne
- Test dinamico con prostaglandine
- Valutazione della sensibilità cutanea
peniena agli stimoli vibratori
- Eco-Doppler penieno
- Cavernosometria/grafia
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La terapia
- La multifattorialità dell'origine del
deficit erettile necessita di un approccio integrato tra
diversi specialisti, (urologo, andrologo, endocrinologo,
sessuologo, psichiatra, psicologo) sia nella fase della
diagnosi che in quella della terapia, in quanto tutte le
forme di deficit erettile traggono giovamento dal trattamento
psicoterapico da solo o, più di frequente, in combinazione
con terapie mediche o chirurgiche.
- Esistono pertanto diversi tipologie terapeutiche
che vanno individualizzate:
- Terapia sessuologica o psicoterapia
- Terapia farmacologica (Sildenafil, apomorfina)
e farmacoprotesi (prostaglandine)
- Terapia chirurgica vascolare e protesica
- Terapia ormonale
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